Bulimia Nervosa

BULIMIA NERVOSA

MENURUNKAN SISTEM IMUNITAS TUBUH

ABSTRAK

Oleh : Ni Putu Ratih Purwani

Bulimia nervosa merupakan salah satu jenis kelainan makan yang melanda hampir 1,5% wanita usia reproduktif. Ciri penderita bulimia nervosa yaitu mengkonsumsi makanan dalam jumlah besar secara berulang-ulang, diikuti dengan perilaku memuntahkan kembali makanannya, melakukan olahraga yang berlebihan, menggunakan obat pencahar atau berpuasa secara tidak wajar dengan tujuan untuk menurunkan berat badan dan menghilangkan rasa bersalahnya karena telah mengkonsumsi banyak makanan.

Bulimia nervosa disebabkan oleh berbagai faktor, yaitu faktor fisiologis, faktor psikologis, dan faktor lingkungan. Faktor fisiologis berkaitan dengan fungsi perubahan biokimia dan pengaturan hormon di otak, faktor psikologis berkaitan dengan identitas diri, sedangkan faktor lingkungan berkaitan dengan pengaruh pergaulan atau karena adanya tekanan dari luar dengan tujuan untuk mempertahankan bentuk tubuh agar tetap ideal.

Salah satu efek  buruk yang ditimbulkan akibat perilaku bulimia nervosa adalah terjadinya penurunan fungsi imun tubuh yang dapat mengakibatkan lemahnya daya tahan tubuh penderita bulimia. Penurunan fungsi imun tubuh tersebut dapat dilihat dari nilai komponen imun seluler yang menurun dan terjadinya gangguan fungsi sistem imun alami penderita. Pengukuran terhadap sistem imun seluler dilihat dari nilai limfosit CD 2 dan CD 4 yang rendah. Selain itu, nilai leukosit, limfosit, netrofil dan monosit penderita bulimia juga lebih rendah 20% - 45% dibandingkan orang normal.

Melihat masalah tersebut diperlukan penanganan yang tepat dalam rangka mencegah kebiasaan makan yang salah ini. Diantaranya dengan memberi pengetahuan yang tepat kepada kelompok sasaran pelaku bulimia serta memberi perhatian dan terapi secara psikologis.

BAB I

PENDAHULUAN

A.           Latar Belakang

Bulimia nervosa didefinisikan sebagai kebiasaan makan di mana penderitanya mengkonsumsi sejumlah makanan dalam jumlah sangat besar, kemudian mengeluarkan kembali makanan yang telah dikonsumsi dengan cara memuntahkan kembali atau dengan cara lainnya untuk mengurangi jumlah kalori makanan yang telah masuk ke dalam tubuhnya.

Bulimia nervosa  melanda sekitar 1,5% wanita usia reproduktif. Dari 100.000 populasi, 13 wanita menderita bulimia nervosa per tahun. Dengan menggunakan kriteria diagnosis yang lebih ketat, rata-rata prevalensi bulimia nervosa diperkirakan sekitar 1000 per 100.000 (1%). Sedangkan pada kelompok pria, insiden bulimia hanya terjadi 1/10 dari insiden pada kelompok wanita, yaitu sebesar 0,1%.¹ Sebagian besar alasan melakukan bulimia nervosa yaitu untuk memuaskan keinginan makan tanpa harus meningkatkan berat badan. Hal inilah yang menyebabkan mengapa sebagian besar penderita bulimia nervosa adalah kaum wanita.

Salah satu dampak yang ditimbulkan akibat perilaku bulimia yaitu dapat mempengaruhi sistem imunitas tubuh.^2,3 Sistem imunitas merupakan gabungan sel, molekul, dan jaringan yang berperan dalam resistensi terhadap infeksi.⁴ Sistem imun diperlukan tubuh untuk mempertahankan keutuhannya terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan oleh berbagai bahan dalam lingkungan hidup.⁴ 

Asupan makanan berperan penting terhadap sistem imunitas tubuh, karena untuk membentuk sistem imunitas tubuh diperlukan berbagai zat gizi. Asupan makan yang tidak optimal dapat menyebabkan malnutrisi. Malnutrisi merupakan salah satu faktor penyebab dari menurunnya imunitas tubuh seseorang.⁵ Pada penderita bulimia nervosa, makanan yang telah masuk ke dalam tubuh akan dikeluarkan kembali sebelum sempat dicerna dan diabsorpsi oleh tubuh. Akibatnya, tubuh tidak mendapatkan asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhannya sehingga mekanisme pembentukan dan pertahanan sistem imunitas di dalam tubuh menjadi terganggu. Malnutrisi dapat mengganggu sistem imunitas selular sejak tahap awal.⁵ Selain itu, dapat juga mengganggu sistem imun humoral, sel fagosit dan sistem komplemen.⁶

Hal tersebutlah yang mendasari ditulisnya makalah “Bulimia Nervosa Menurunkan Sistem Imunitas Tubuh”, di mana di dalamnya akan membahas mengenai peranan zat gizi dalam pembentukan sistem imun tubuh, kecukupan zat gizi dan keadaan status gizi penderita bulimia, serta pembahasan mengenai mekanisme penurunan sistem imunitas yang terjadi pada penderita bulimia nervosa.

B.            Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah tersebut, maka rumusan masalah yang akan dibahas dalam makalah ini:

1.        bagaimana peran zat gizi dalam pembentukan sistem imunitas tubuh?

2.        bagaimana kecukupan zat gizi dan keadaan status gizi penderita bulimia nervosa?

3.        bagaimana mekanisme penurunan sistem imunitas tubuh yang terjadi pada penderita bulimia nervosa?

C.           Tujuan

Berdasarkan rumusan masalah di atas, maka tujuan penulisan makalah ini yaitu

1.      menjelaskan peran zat gizi dalam pembentukan sistem imunitas tubuh;

2.      menjelaskan kecukupan zat gizi dan keadaan status gizi penderita bulimia nervosa;

3.      menjelaskan mekanisme penurunan sistem imunitas tubuh yang terjadi pada penderita bulimia nervosa.

BAB II

LANDASAN TEORI

A.           Bulimia Nervosa

1.             Pengertian

Bulimia nervosa didefinisikan  sebagai kebiasaan mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak (binge) dan mengeluarkan kembali makanan yang sudah dikonsumsi (purge). Bulimia diambil dari kata “bull” (ox) yang berarti sapi jantan. Kata ini digunakan untuk menggambarkan kondisi yang sangat lapar disertai nafsu makan yang sangat besar dan dalam jumlah banyak. Secara normal, makanan yang telah masuk akan dicerna dan diabsorpsi oleh tubuh, namun pada penderita bulimia nervosa, makanan tersebut akan dikeluarkan kembali dengan sengaja untuk mengurangi jumlah kalori yang masuk.⁸

2.             Gejala dan Penyebab Bulimia Nervosa

Sebagian besar penderita bulimia nervosa adalah kelompok usia belasan akhir dan 20an awal.¹ Bulimia nervosa dapat ditemukan pada semua kelas sosial. Sangat jarang penderita bulimia nervosa yang mengkonsumsi makanan dalam porsi normal. Ketika sedang berada di tempat umum, penderita bulimia cenderung akan mengkonsumsi makanan dalam jumlah sangat sedikit, namun ketika sedang berada dalam periode makan banyak (binge episode), mereka dapat mengasup makanan dalam jumlah besar mulai dari 1000 hingga 50.000 kkal.⁹ Jenis makanan yang dikonsumsi cenderung tinggi lemak dan karbohidrat, seperti es krim, donat, cake, cookies, milkshake dan cokelat. Mereka mengkonsumsi makanan dengan tujuan untuk memenuhi keinginan makan (memenuhi keinginan secara emosional saja), tanpa mempertimbangkan nilai gizi makanan tersebut. 

Beberapa hal yang menyebabkan penderita bulimia nervosa mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak yaitu kondisi depresi,  stress, frustrasi, kebosanan serta bisa juga disebabkan karena melihat makanan yang dapat meningkatkan keinginannya untuk makan. Setelah mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak, penderita bulimia cenderung akan merasa gelisah, depresi dan merasa bersalah sehingga mereka akan melakukan berbagai cara untuk kembali mengeluarkan makanan yang telah dikonsumsi dalam jumlah banyak tadi.⁸

Salah satu cara yang paling sering digunakan yaitu dengan memuntahkan makanan yang telah dikonsumsi. Namun tidak jarang juga ada yang menggunakan obat laxative dan diuretik.⁸ Beberapa penderita bulimia berusaha melakukan diet ketat selama beberapa hari hingga beberapa minggu, di sela-sela kebiasaan makannya yang berlebih. Namun ketika diet ketat gagal dilakukan, penderita bulimia ini cenderung akan kembali mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak dan berlebihan.¹⁰

3.             Kriteria Diagnosis

Ada 3 kriteria yang bisa digunakan untuk mendiagnosis bulimia nervosa menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), 1994 ^1,8:

a.       persentasi frekuensi makan dalam jumlah besar serta ketidakmampuan penderita untuk mengontrol kebiasaan makannya dalam jumlah banyak. Biasanya antara 1000-2000 kkal;

b.      frekuensi perilaku yang dilakukan untuk mengontrol berat badan dan bentuk tubuh dengan cara mengeluarkan makanan yang telah dikonsumsi, seperti penggunaan obat laxative, diuretik atau dengan memuntahkan makanan. Minimal kebiasaan tersebut dilakukan dua kali dalam seminggu selama 3 bulan;

c.       melihat kebiasaan/perilaku yang dilakukan untuk mengontrol berat badan (selain dengan mengeluarkan makanan) yaitu dengan melakukan aktivitas fisik/olahraga serta berpuasa secara berlebihan.

Menurut DSM IV, terdapat 2 macam bulimia yaitu purging bulimia dan non-purging bulimia. Purging bulimia ditandai dengan penggunaan bahan kimia untuk mengosongkan lambung dan mengeluarkan makanan dari dalam tubuhnya, seperti penggunaan obat laxative dan diuretik, sedangkan non-purging bulimia cenderung menggunakan cara-cara alami seperti dengan berpuasa atau olahraga secara berlebihan.⁸

4.             Pengaruh Bulimia Nervosa terhadap Fisiologis Tubuh

Komplikasi fisiologis pada penderita bulimia nervosa dapat mempengaruhi hampir di setiap sistem dalam tubuh. Mulai dari masalah terkecil seperti luka pada jari tangan yang disebabkan karena seringnya digunakan untuk merangsang memuntahkan makanan hingga masalah besar yang bersifat sistemik seperti gangguan elektrolit dalam tubuh akibat dari kebiasaan mengeluarkan makanan yang terus menerus.¹¹

Kebiasaan mengonsumsi makanan dengan porsi besar dalam waktu singkat  pada penderita bulimia dapat menyebabkan terjadinya pembesaran ukuran lambung secara akut, yang dapat menimbulkan rasa tidak nyaman. Hal ini juga akan mengakibatkan terjadinya inflamasi pada pankreas, luka pada daerah bagian perut dan terjadi peregangan ukuran perut, serta peningkatan kecepatan detak jantung karena pankreas harus bekerja ekstra keras untuk mencernakan makanan dalam jumlah banyak sekaligus.¹²

Kebiasaan memuntahkan makanan menyebabkan terjadinya luka dan pengikisan pada esophagus karena pengaruh asam lambung, menyebabkan pengikisan lapisan gigi, memicu gangguan pada gusi dan proses menelan karena akan berpengaruh terhadap produksi air liur (saliva). Akibat lainnya yaitu dapat menyebabkan kehilangan cairan tubuh, dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Penderita bulimia juga dapat merasakan haus yang berlebihan disertai dengan penurunan jumlah pengeluaran urin dari  dalam tubuh, hal ini akan menyebabkan terjadinya pembengkakan (edema) karena adanya resistensi (penahanan) air di dalam tubuh. Seringnya memuntahkan makanan juga dapat mengakibatkan kehilangan ion natrium, kalium dan klor dari dalam tubuh yang dapat menimbulkan gangguan jantung.¹³ Kematian yang disebabkan karena bulimia nervosa diperkirakan sekitar 3%.¹⁴  Sering juga terdapat keluhan terjadi penurunan sensitivitas indera pengecap, hal ini disebabkan karena seringnya reseptor pengecap terpapar oleh asam lambung yang ikut keluar saat penderita bulimia memuntahkan makanannya, sehingga fungsi kerjanya ikut menurun.¹⁵  

Penggunaan laxative dalam waktu lama dapat menyebabkan penurunan fungsi kolon. Selain itu, penggunaan obat-obatan laxative dan diuretic juga dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dalam tubuh, keseimbangan elektrolit, dehidrasi, malabsorpsi, kram pada perut dan kram otot.¹¹

B.            Sistem Imunitas

1.             Pengertian

Imunitas adalah adanya resistensi terhadap penyakit, terutama penyakit infeksi. Sistem imun merupakan gabungan sel, molekul dan jaringan yang berperan terhadap resistensi  infeksi. Sistem imun diperlukan tubuh untuk mempertahankan keutuhannya terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai bahan dalam lingkungan hidup.⁴

2.             Klasifikasi Sistem Imun

Secara umum, sistem imun terdiri atas sistem imun alamiah (nonspesifik) dan sistem imun didapat (spesifik).

a.             Sistem Imun Nonspesifik

Sistem imun ini selalu ada pada tubuh yang normal dan sehat, siap mencegah mikroba yang akan masuk ke dalam tubuh dengan cepat. Disebut nonspesifik karena tidak ditujukan terhadap mikroba tertentu, telah ada dan siap berfungsi sejak lahir. Tidak menunjukkan kekhususan terhadap bahan asing tertentu dan mampu melindungi tubuh terhadap banyak patogen potensial. Terdiri atas sistem pertahanan fisik, biokimia, humoral, dan selular.

-          Sistem pertahanan fisik : kulit, selaput lendir, silia (rambut getar), saluran nafas, batuk dan bersin;

-          Sistem pertahanan biokimia : pH asam dari keringat dan berbagai asam lemak yang dilepas oleh kulit yang dapat mendenaturasikan protein mikroba, lisozim dalam keringat, air ludah (saliva), air mata, ASI, asam lambung, pH yang rendah pada vagina, spermin dalam sperma dan mukus kental;

-          Pertahanan humoral : komplemen, interferon dan protein fase akut

-          Pertahanan selular : fagosit, makrofag, sel natural killer (NK) dan sel mast yang berperan dalam reaksi alergi

b.             Sistem Imun Spesifik

Sistem imun spesifik mempunyai kemampuan mengenal benda yang dianggap asing. Disebut spesifik karena sistem imun ini hanya dapat menyingkirkan benda asing yang sudah dikenal sebelumnya. Benda asing yang pertama kali masuk ke dalam tubuh akan segera dikenali oleh sistem imun spesifik sehingga terjadi sensitasi sel-sel sistem imun tersebut. Benda asing yang sama, bila terpajan ulang akan dikenal lebih cepat, kemudian dihancurkan. Sistem imun spesifik terbagi menjadi 2 bagian, yaitu sistem imun spesifik humoral dan sistem imun spesifik selular.

1.      Sistem imun spesifik humoral

Pemeran utama dalam sistem imun spesifik humoral adalah limfosit B atau sel B. Bila sel B dirangsang oleh benda asing, sel tersebut akan berproliferasi, berdiferensiasi dan berkembang menjadi sel plasma yang memproduksi antibody. Fungsi  utama antibody ini adalah  pertahanan terhadap infeksi infeksi ekstraselular, virus dan bakteri serta menetralisir toksinnya.

2.        Sistem imun spesifik selular

Limfosit T atau sel T berperan pada sistem imun spesifik selular. Fungsi utama sistem imun spesifik selular ialah untuk pertahanan terhadap bakteri yang hidup intraselular, virus, jamur, parasit dan keganasan. Sel yang berperan pada imunitas selular adalah sel CD4⁺ yang mengaktifkan sel Th1 agar mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan mikroba. Selain itu, terdapat pula sel CD8⁺ yang berperan untuk memusnahkan sel terinfeksi.

BAB III

PEMBAHASAN MASALAH

a.             Peran Zat Gizi dalam Pembentukan Sistem Imunitas Tubuh

Sistem imun berfungsi untuk melindungi tubuh dari infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit yang berasal dari lingkungan serta berbagai zat berbahaya lainnya. Zat gizi memiliki peranan penting dalam pembentukan sistem imun tubuh.  Pada orang yang mengalami masalah gizi kurang (undernutrisi), baik defisiensi zat gizi makro, seperti defisiensi energi, maupun zat gizi mikro, terjadi penurunan fungsi imun di dalam tubuhnya.

Malnutrisi disebabkan karena adanya defisiensi berbagai zat gizi. Defisiensi salah satu zat gizi makro saja dapat berakibat pada defisiensi zat gizi lainnya, seperti vitamin dan mineral. Beberapa vitamin yang berperan dalam pembentukan sistem imun tubuh yaitu vitamin A, beta karoten, asam folat, vitamin B₆, vitamin B₁₂, vitamin C, vitamin E, vitamin B2, zat besi, seng dan selenium.¹⁶ Salah satu komponen zat gizi yang terpenting dalam pembentukan sistem imun adalah lipid (lemak). Asam lemak berperan dalam pembentukan limfosit dan sel-sel imun lainnya. Kini, banyak terapi yang menggunakan berbagai jenis lemak makanan sebagai terapi untuk mengatasi penyakit yang terkait dengan proses inflamasi, seperti penyakit autoimun.¹⁷ Zat gizi yang mengandung antioksidan berperan dalam menyeimbangkan oksidan di dalam sel-sel imun sehingga melindungi sel dari stress oksidatif.¹⁸ Defisiensi energi dan protein juga dapat menurunkan jumlah dan kemampuan kerja sel leukosit polymorfonuklear.¹⁹

b.             Kecukupan Zat Gizi dan Keadaan Status Gizi Penderita Bulimia Nervosa

Kecukupan zat gizi penderita bulimia nervosa jelas lebih rendah bila dibandingkan dengan keadaan orang normal, hal ini disebabkan karena pada penderita bulimia, makanan yang telah masuk ke dalam tubuh akan dikeluarkan kembali sebelum sempat dicerna oleh tubuh. Akibatnya kebutuhan tubuh akan zat gizi tidak dapat terpenuhi dengan baik. Keadaan status gizi penderita bulimia nervosa diukur dengan  melakukan pengukuran antropometri seperti pengukuran tinggi badan, berat badan, berat badan ideal, persentasi berat badan ideal dan indeks massa tubuh (IMT). Dari penelitian yang dilakukan, diperoleh bahwa terdapat perbedaan yang cukup signifikan antara hasil pengukuran antropometri penderita bulimia nervosa dengan orang normal. Rata-rata IMT penderita bulimia masuk dalam kategori nilai normal, namun cenderung mendekati batas minimal IMT normal.

Kebiasaan memuntahkan atau mengeluarkan kembali makanan dari dalam tubuh pada penderita bulimia nervosa dapat menyebabkan terjadinya kehilangan cairan tubuh, dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Gangguan keseimbangan elektrolit disebabkan karena kehilangan ion natrium, kalium dan klor dari dalam tubuh yang dapat menimbulkan gangguan jantung.¹³

c.              Mekanisme Penurunan Sistem Imunitas Tubuh pada Penderita Bulimia Nervosa

Seperti yang telah diketahui, pada penderita bulimia nervosa, makanan yang telah dikonsumsi dikeluarkan kembali dengan beberapa cara seperti dimuntahkan, menggunakan obat laxative maupun obat diuretic. Selain itu, beberapa penderita bulimia nervosa juga sering menggunakan cara alami seperti sengaja berpuasa dalam waktu lama maupun melakukan olahraga secara berlebihan untuk menghilangkan rasa bersalah karena telah mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak. Secara tidak langsung, semua usaha yang dilakukan oleh penderita bulimia nervosa akan mempengaruhi jumlah asupan zat gizi yang diperlukan oleh tubuh.

Kekurangan zat gizi akan mengganggu berbagai proses metabolisme di dalam tubuh, mulai dari mengganggu fungsi kerja sistem organ, hingga tingkat sel bahkan komponen genetik. Pengukuran status gizi pada penderita bulimia dapat dilakukan melalui pengukuran antropometri. Salah satu pengukuran antropometri yang baik untuk digunakan yaitu pengukuran indeks massa tubuh (IMT).

Pada sebuah penelitian yang dilakukan terhadap penderita bulimia nervosa dengan membedakan efek kategori IMT dan periode muntah terhadap status gizi dan status imunitasnya, ditemukan bahwa pada penderita bulimia nervosa yang memiliki nilai IMT normal, tidak ditemukan kejadian malnutrisi, kecuali penderita bulimia yang memang memiliki berat badan rendah (IMT <19 kg/m²). Nilai limfosit pada penderita bulimia nervosa yang mengeluarkan makanan dengan cara muntah lebih rendah dibandingkan dengan penderita bulimia yang mengeluarkan makanan tidak dengan muntah. Pada penderita bulimia dengan IMT< 19 memiliki nilai CD57 sebesar 22% sedangkan pada kelompok IMT normal (>19), nilai CD57 sebesar 55%. Penderita bulimia dengan IMT<19 memiliki nilai CD4 yang lebih rendah dibandingkan dengan penderita bulimia dengan IMT>19. Nilai limfosit dan neutrofil pada kelompok bulimia nervosa dengan berat badan rendah juga lebih rendah dibandingkan dengan kelompok bulimia nervosa dengan berat badan ideal. ²

Vitamin A, beta karoten, asam folat, vitamin B₆, vitamin B₁₂, vitamin C, vitamin E, vitamin B2, zat besi, seng dan selenium merupakan beberapa zat gizi yang berperan dalam pembentukan sistem imun tubuh.¹⁶ Pada penderita bulimia nervosa, adanya defisiensi beberapa zat gizi tersebut sangat mungkin terjadi. Hal ini disebabkan karena pada penderita bulimia, makanan dikeluarkan kembali sebelum sempat dicerna oleh tubuh. Akibatnya sel-sel pembentuk sistem imunitas tubuh akan kekurangan “bahan baku”, dan pembentukan imunitas menjadi tidak optimal.

Menurunnya status imunitas pada penderita bulimia nervosa menyebabkan penderita bulimia menjadi mudah terkena infeksi. Dalam kondisi seperti ini, terjadi mekanisme yang cukup kompleks antara sitokin, sistem hormon dan sistem saraf pusat dalam rangka beradaptasi terhadap kondisi keterbatasan asupan gizi di dalam tubuh penderita bulimia, yang berakibat pada keterbatasan melindungi tubuh dari gejala infeksi.

BAB IV

KESIMPULAN

Dari pembahasan yang telah dijelaskan sebelumnya, dapat disimpulkan :

1.             Zat gizi memiliki peranan penting dalam pembentukan sistem imunitas dalam tubuh manusia. Beberapa jenis zat gizi yang berperan antara lain lemak, vitamin A, beta karoten, asam folat, vitamin B₆, vitamin B₁₂, vitamin C, vitamin E, vitamin B2, zat besi, seng dan selenium.

2.             Penderita bulimia nervosa dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu bulimia dengan berat badan di bawah normal (IMT<19) dan berat badan normal (IMT>19). Tidak ditemukan status malnutrisi pada penderita bulimia nervosa dengan IMT>19.

3.             Mekanisme penurunan sistem imun tubuh pada penderita bulimia nervosa terjadi karena kurangnya zat gizi yang masuk ke dalam tubuh akibat kebiasaan mengeluarkan kembali makanan yang telah dikonsumsi sebelum dapat dicerna dan diabsorpsi oleh tubuh. Hal ini akan mengurangi pasokan zat gizi yang dibutuhkan untuk pembentukan sistem imun tubuh, akibatnya terjadi penurunan staus imunitas, di antaranya mempengaruhi nilai limfosit, netrofil, CD 57, dan kegagalan fungsi sitokin.

DAFTAR PUSTAKA

1.             Fairburn,C,G. dan A.J.Hill. 2005. Eating Disorder. Dalam Human Nutrition 11^th Edition. London : Elsevier Churchill Livingstone, 509-512.

2.             Marcos A, Pilar Varela, Olga Toro, et al. Evaluation of Nutritional Status by Immunologic Assessment in Bulimia Nervosa: Influence of Body Mass Index and Vomiting Episodes. Am J Clin Nutr 1997;66:491S-7S.

3.              Marcos A, Pilar Varela, Irene Santacruz, and Asuncion Munoz-Velez. Evaluation of Immunocompetence and Nutritional Status in Patients with Bulmia Nervosa. Am J Clin Nutr 1993;57:65-9.

4.             Baratawidjaja,Karnen Garna. 2006. Imunologi Dasar Edisi ke-7. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

5.             Miller K. Nutrition and Immunity. Nutr Bull 1987;49:32-40.

6.             Dowd PS, Heatley RV. The Influence of Undernutrition on Immunity. Clin Sci 1984;66:241-8.

7.             Chandra RK. 1988.  Nutrition and Immunology. New York: Alan R Liss Inc.

8.             Worobey,J. 2006. Eating Disorder Syndromes: Anorexia and Bulimia Nervosa. Dalam Nutrition and Behavior, A Multidisciplinary Approach. India : CABI Publishing.

9.             Johnson CL, Stuckey, MK Lewis,  LD and Schwartz DM. Bulimia : a descriptive survey of 316 cases. International Journal of Eating Disorders 2 1981:3-15.

10.         Booth DA. 1994. Psychology of Nutrition. London : Taylor and Francis.

11.         Greenfield, D., Mickley, D., Quinlan, DM. and Roloff,P. Hypokalemia in Outpatients with Eating Disorders. American Journal of Psychiatry 1995:152(1),60-63.

12.         McClaim, CJ., Humphries, LL., Hill, KK and Nickl NJ. Gastrointestinal and Nutritional Aspects of Eating Disorders. Journal of the American College of Nutrition 1993:12(4).466-474.

13.         Hill, K. and Pomeroy, C. Assessment of Physical Status of Children and Adolescent with Eating Disorders and Obesity. In:Thompson,J.K. and Smolak,L. (eds) Body Image, Eating Disorders, and Obesity in Youth: Assessment, Prevention, and Treatment. American Psychological Association 2001, Washington,DC pp.171-191.

14.         Hetherington,MM. 2000. Eating Disorders: diagnosis, etiology and prevention. Nutrition 16,547-551.

15.         Rodin,J.  et al. Bulimia and taste: possible interactions. Journal of Abnormal Psychology 99(1), 32-39.

16.         Grimble RF (1997): Effect of antioxidative vitamins on immune function with clinical applications. Int. J. Vit. Nutr. Res. 67,312–320. and Chandra RK (2002): Nutrition and the immune sistem from birth to old age. Eur. J. Clin. Nutr. 56,S73–S76. Pada jurnal Changes in the immune sistem are conditioned by nutrition. European Journal of Clinical Nutrition (2003) 57, Suppl 1, S66–S69.

17.         De Pablo MA & Alvarez de Cienfuegos G. Modulatory effects of dietary lipids on immune sistem functions. Immunol. Cell. Biol 2000:78, 31–39.

18.         Victor VM & De la Fuente M. N-acetylcysteine improves in vitro the function of macrophages from mice with endotoxininduced oxidative stress. Free Rad. Res. 2000:36, 33–45.

19.          Suskind, RM. Malnutrition and the Immune Response.

20.         Marcos A, E Nova and A Montero. Changes in the immune sistem are conditioned by nutrition. European Journal of Clinical Nutrition (2003) 57, Suppl 1, S66–S69.